Психотравматологии и их лечение на примере психотерапии EMDR
В настоящее время ведущие исследователи в области психотерапии обращают все большее внимание на развитие новых методик по работе с психотравмами. Данная проблема не теряет с годами своей актуальности, т.к. психотравмы оказывают колоссальное воздействие на организм, жизнедеятельность, сознание человека.
Определение психотравмы, суть и последствия для организма
В современной научной литературе психотравмой принято считать «вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциальных, стрессовых воздействий других людей на его психику». (Петрова Е. А. Феномен психотравмы: теоретический аспект // Вестник НовГУ. 2013. №74. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenomen-psihotra... (дата обращения: 11.09.2020)¹. Травма может возникать в результате единичного стрессого опыта или нескольких событий разной степени травматичности, повторяющихся в течение неделей, лет или десятков лет. Психотравмирующие события могут переноситься каждым пациентом по-разному, а процесс восстановления также отличается разными временными рамками, зависящими от личности пациента. Различные последствия дистресса несут огромное влияние не только на психоэмоциональную часть личности, но и на общее физическое самочувствие пациентов. На пограничном уровне пациенты могут испытывать как непродолжительный дискомфорт, так и более продолжительные состояния с наличием серьезных патологических изменений, которые влияют на сознание, работоспособность, иммунитет и
т.д.² (Begoyan, Arman. An Anatomy of Psycho-trauma: Pain, Illness and Recovery // International Journal of Psychotherapy. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 41—51.)
В настоящий момент существуют обширные классификации психотравм, которые основываются на различных критериях, но единой классификации в современной науке так и не было разработано.
Однако критерии диагностики психотравм имеют некую общую основу, которую можно представить так:
1. Значимость и актуальность
2. Интенсивность
3. Смысл
4. Патогенность
5. Острота проявления (внезапность)
6. Продолжительность
7. Повторяемость
8. Связь с преморбидными личностными особенностями³ (Кровяков В.М. Психотравматология/В.М.Кровяков. – Москва: изд-во «Verso», 2006, с. 300)
Несмотря на обширность общей симптоматики, каждый пациент так или иначе сталкивается с некоторыми из следующих симптомов: повторное ментальное или физическое переживание травматического события (вызывается триггерами, провоцирующими навязчивые воспоминания о произошедшем), тревога и связанные с ней эмоциональные переживания, панические атаки, нарушения сна (кошмары, бессоница), умственное
истощение и многие другие. ("Loyola College in Maryland: Trauma and Post-traumatic Stress Disorder")
После травматичного события у пациентов обнаруживаются характерные биологические корреляты, которые подчеркивают значимость негативного воздействия травмы на организм, в частности, когда патологические процессы начинают затягиваться и ведут к возникновению клинических состояний, т.е. психических расстройств (например, Посттравматического стрессового расстройства). Многочисленными исследованиями были зафиксированы такие показатели как повышение уровня гормона кортизола в крови (при ПТСР наблюдается его пониженный уровень), уменьшение объема гиппокампа, двусторонней передней поясной коры и многие другие.⁴ (Marinova Z, Maercker A. Biological correlates of complex posttraumatic stress disorder-state of research and future directions. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:25913. Published 2015 Apr 16. doi:10.3402/ejpt.v6.25913)
Терапия психотравм
Главной целью в терапии психотравмы ставится процессирование воспоминаний, связанных с травматичным событием, что способствует формированию более адаптивного психологического функционирования. Происходит индивидуальный процесс внутреннего интегрирования дистрессивного материала (чувства, мысли и воспоминания) с последующей возможностью внутреннего решения этих проблем⁵ (Briere, John N.; Scott, Catherine (25 March 2014). Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment).
Также важными компонентами успешной терапии являются следующие составляющие: психологическое образование пациента
(предоставление необходимой информации по работе с психологическими уязвимостями и выработке подходящих механизмов преодоления травмы), работа с регулированием эмоций, когнитивное процессирование (трансформирование негативного самовосприятие в более позитивное) и т.д.
Описание методов работы с психотравмами
В современной психотерапии были разработаны различные методы терапии психотравм:
EMDR (ДПДГ) — Десенсибилизация и переработка движением глаз, разработанная Френсин Шапиро в 1987 году и опирающаяся на теоретическую модель адаптивной переработки информации (Adaption Information Processing Model – AIP). В основу метода EMDR положена идея билатеральной стимуляции, т.е. поочередной стимуляции полушарий мозга с помощью движений глазных яблок в определенном темпе.
Прогрессивный подсчет (Progressive counting, PC) – психотерапевтическая техника, разработанная Рики Гринвальдом для работы с психотравмами при помощи метода подсчета. Используется для уменьшения таких симптомов как тревога, депрессивные состояния, чувства вины и злости, а также другие посттравматические реакции.⁶ (Greenwald, Ricky (2008). "Progressive Counting: A new trauma resolution method". Journal of Child & Adolescent Trauma. 1 (3): 249–262. doi:10.1080/19361520802313619)
Метод соматического переживания (somatic experiencing) – метод альтернативной терапии, разработанный Питером А. Левином, суть которого заключается в фиксировании внимания пациента с психотравмой на воздействующие телесные ощущения (или же соматические переживания).⁷ (Scaer, Robert C.: The Trauma Spectrum. Hidden Wounds and Human Resiliency. W.W. Norton & Company, N.Y. & London, 2005)
Данные методы не единственные, однако подробное описание каждого метода выходит за рамки данной работы.
Конкретная работа ДПДГ и медицинское применение
Одной из самых успешных методик является терапия EMDR, клинические результаты которой неоднократно подтверждались научными исследованиями. Конкретный процесс EMDR терапии заключается в последовательном и дозированном обращении пациента к травмирующему материалу в небольшом промежутке времени, в процессе которого пациент фокусируется на внешнем стимуле. Во время терапии задействуются как визуальные (так как метод основан на десенсибилизации с помощью движений глаз), так и аудиальные и тактильные стимулы. Это обеспечивает безопасное процессирование травматичных воспоминаний и установлению новых ассоциаций между ними и позитивной адаптивной информации.⁸
Клинические подтверждения эффективности ЕМДР
Результаты исследований поддерживают гипотезу об эффективности EMDR как основной кратксрочной терапии при работе с депрессивными состояниями при 3-х месячном наблюдении после сессий EMDR. Десять участников экспериментальной группы проходили 4-6 недельные сессии EMDR. Семь участников из контрольной группы не получали никакого лечения в течение 7 недель. Результаты показали значительные уменьшения депрессивной симптоматики экспериментальной группы в сравнении с контрольной. Эффекты терапии диагностировались в течение 3 месяцев после сессий⁹ . Согласно рандонимизированному клиническому испытанию, проведенному Ван дер Колком и его коллегами в 2007 г., EMDR превосходил флуоксетин в достижении полной ремиссии симптомов через 6 месяцев
после лечения: 58% пациентов с EMDR были асимптоматическими, по сравнению ни с одним из них в группе флуоксетина. EMDR также превосходил флуоксетин в снижении депрессивных симптомов, о которых сообщалось как в образцах ITF, так и в образцах комплетера¹⁰ . (van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME, et al. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long-term maintenance. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):37-46. doi:10.4088/jcp.v68n0105).
Заключение
На основании всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что разработка психотерапевтических методик по лечению психотравмы продолжается и по сей день. Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения еще в 2013 г. признала метод EMDR-терапии одним из наиболее эффективных методов по лечению последствий психотравмы, до сих пор ведется работа по расширению теоретической базы, на которую могут опираться специалисты при лечении последствий психотравмы, и эта работа касается и EMDR-терапевтов.
¹ Петрова Е. А. Феномен психотравмы: теоретический аспект // Вестник НовГУ. 2013. №74. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenomen-psihotra... (дата обращения: 11.09.2020)
²«egoyan, Arman. An Anatomy of Psycho-trauma: Pain, Illness and Recovery // International Journal of Psychotherapy. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 41—51.
³ Кровяков В.М. Психотравматология/В.М.Кровяков. – Москва: изд-во «Verso», 2006, с. 300
⁴ Marinova Z, Maercker A. Biological correlates of complex posttraumatic stress disorder-state of research and future directions. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:25913. Published 2015 Apr 16. doi:10.3402/ejpt.v6.25913
⁵«riere, John N.; Scott, Catherine (25 March 2014). Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment
⁶ Greenwald, Ricky (2008). "Progressive Counting: A new trauma resolution method". Journal of Child & Adolescent Trauma. 1 (3): 249–262. doi:10.1080/19361520802313619
⁷ Scaer, Robert C.: The Trauma Spectrum. Hidden Wounds and Human Resiliency. W.W. Norton & Company, N.Y. & London, 2005
⁸ Сайт Ассоциации EMDR России. URL: http://www.emdr.ru/chto-takoe-emdr/faq-chasto-zada... (дата обращения: 11.09.2020)
⁹ Wood E, Ricketts T, Parry G. EMDR as a treatment for long-term depression: A feasibility study. Psychol Psychother. 2018;91(1):63-78. doi:10.1111/papt.12145
¹⁰ van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME, et al. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long-term maintenance. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):37-46. doi:10.4088/jcp.v68n0105
Определение психотравмы, суть и последствия для организма
В современной научной литературе психотравмой принято считать «вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциальных, стрессовых воздействий других людей на его психику». (Петрова Е. А. Феномен психотравмы: теоретический аспект // Вестник НовГУ. 2013. №74. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenomen-psihotra... (дата обращения: 11.09.2020)¹. Травма может возникать в результате единичного стрессого опыта или нескольких событий разной степени травматичности, повторяющихся в течение неделей, лет или десятков лет. Психотравмирующие события могут переноситься каждым пациентом по-разному, а процесс восстановления также отличается разными временными рамками, зависящими от личности пациента. Различные последствия дистресса несут огромное влияние не только на психоэмоциональную часть личности, но и на общее физическое самочувствие пациентов. На пограничном уровне пациенты могут испытывать как непродолжительный дискомфорт, так и более продолжительные состояния с наличием серьезных патологических изменений, которые влияют на сознание, работоспособность, иммунитет и
т.д.² (Begoyan, Arman. An Anatomy of Psycho-trauma: Pain, Illness and Recovery // International Journal of Psychotherapy. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 41—51.)
В настоящий момент существуют обширные классификации психотравм, которые основываются на различных критериях, но единой классификации в современной науке так и не было разработано.
Однако критерии диагностики психотравм имеют некую общую основу, которую можно представить так:
1. Значимость и актуальность
2. Интенсивность
3. Смысл
4. Патогенность
5. Острота проявления (внезапность)
6. Продолжительность
7. Повторяемость
8. Связь с преморбидными личностными особенностями³ (Кровяков В.М. Психотравматология/В.М.Кровяков. – Москва: изд-во «Verso», 2006, с. 300)
Несмотря на обширность общей симптоматики, каждый пациент так или иначе сталкивается с некоторыми из следующих симптомов: повторное ментальное или физическое переживание травматического события (вызывается триггерами, провоцирующими навязчивые воспоминания о произошедшем), тревога и связанные с ней эмоциональные переживания, панические атаки, нарушения сна (кошмары, бессоница), умственное
истощение и многие другие. ("Loyola College in Maryland: Trauma and Post-traumatic Stress Disorder")
После травматичного события у пациентов обнаруживаются характерные биологические корреляты, которые подчеркивают значимость негативного воздействия травмы на организм, в частности, когда патологические процессы начинают затягиваться и ведут к возникновению клинических состояний, т.е. психических расстройств (например, Посттравматического стрессового расстройства). Многочисленными исследованиями были зафиксированы такие показатели как повышение уровня гормона кортизола в крови (при ПТСР наблюдается его пониженный уровень), уменьшение объема гиппокампа, двусторонней передней поясной коры и многие другие.⁴ (Marinova Z, Maercker A. Biological correlates of complex posttraumatic stress disorder-state of research and future directions. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:25913. Published 2015 Apr 16. doi:10.3402/ejpt.v6.25913)
Терапия психотравм
Главной целью в терапии психотравмы ставится процессирование воспоминаний, связанных с травматичным событием, что способствует формированию более адаптивного психологического функционирования. Происходит индивидуальный процесс внутреннего интегрирования дистрессивного материала (чувства, мысли и воспоминания) с последующей возможностью внутреннего решения этих проблем⁵ (Briere, John N.; Scott, Catherine (25 March 2014). Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment).
Также важными компонентами успешной терапии являются следующие составляющие: психологическое образование пациента
(предоставление необходимой информации по работе с психологическими уязвимостями и выработке подходящих механизмов преодоления травмы), работа с регулированием эмоций, когнитивное процессирование (трансформирование негативного самовосприятие в более позитивное) и т.д.
Описание методов работы с психотравмами
В современной психотерапии были разработаны различные методы терапии психотравм:
EMDR (ДПДГ) — Десенсибилизация и переработка движением глаз, разработанная Френсин Шапиро в 1987 году и опирающаяся на теоретическую модель адаптивной переработки информации (Adaption Information Processing Model – AIP). В основу метода EMDR положена идея билатеральной стимуляции, т.е. поочередной стимуляции полушарий мозга с помощью движений глазных яблок в определенном темпе.
Прогрессивный подсчет (Progressive counting, PC) – психотерапевтическая техника, разработанная Рики Гринвальдом для работы с психотравмами при помощи метода подсчета. Используется для уменьшения таких симптомов как тревога, депрессивные состояния, чувства вины и злости, а также другие посттравматические реакции.⁶ (Greenwald, Ricky (2008). "Progressive Counting: A new trauma resolution method". Journal of Child & Adolescent Trauma. 1 (3): 249–262. doi:10.1080/19361520802313619)
Метод соматического переживания (somatic experiencing) – метод альтернативной терапии, разработанный Питером А. Левином, суть которого заключается в фиксировании внимания пациента с психотравмой на воздействующие телесные ощущения (или же соматические переживания).⁷ (Scaer, Robert C.: The Trauma Spectrum. Hidden Wounds and Human Resiliency. W.W. Norton & Company, N.Y. & London, 2005)
Данные методы не единственные, однако подробное описание каждого метода выходит за рамки данной работы.
Конкретная работа ДПДГ и медицинское применение
Одной из самых успешных методик является терапия EMDR, клинические результаты которой неоднократно подтверждались научными исследованиями. Конкретный процесс EMDR терапии заключается в последовательном и дозированном обращении пациента к травмирующему материалу в небольшом промежутке времени, в процессе которого пациент фокусируется на внешнем стимуле. Во время терапии задействуются как визуальные (так как метод основан на десенсибилизации с помощью движений глаз), так и аудиальные и тактильные стимулы. Это обеспечивает безопасное процессирование травматичных воспоминаний и установлению новых ассоциаций между ними и позитивной адаптивной информации.⁸
Клинические подтверждения эффективности ЕМДР
Результаты исследований поддерживают гипотезу об эффективности EMDR как основной кратксрочной терапии при работе с депрессивными состояниями при 3-х месячном наблюдении после сессий EMDR. Десять участников экспериментальной группы проходили 4-6 недельные сессии EMDR. Семь участников из контрольной группы не получали никакого лечения в течение 7 недель. Результаты показали значительные уменьшения депрессивной симптоматики экспериментальной группы в сравнении с контрольной. Эффекты терапии диагностировались в течение 3 месяцев после сессий⁹ . Согласно рандонимизированному клиническому испытанию, проведенному Ван дер Колком и его коллегами в 2007 г., EMDR превосходил флуоксетин в достижении полной ремиссии симптомов через 6 месяцев
после лечения: 58% пациентов с EMDR были асимптоматическими, по сравнению ни с одним из них в группе флуоксетина. EMDR также превосходил флуоксетин в снижении депрессивных симптомов, о которых сообщалось как в образцах ITF, так и в образцах комплетера¹⁰ . (van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME, et al. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long-term maintenance. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):37-46. doi:10.4088/jcp.v68n0105).
Заключение
На основании всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что разработка психотерапевтических методик по лечению психотравмы продолжается и по сей день. Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения еще в 2013 г. признала метод EMDR-терапии одним из наиболее эффективных методов по лечению последствий психотравмы, до сих пор ведется работа по расширению теоретической базы, на которую могут опираться специалисты при лечении последствий психотравмы, и эта работа касается и EMDR-терапевтов.
¹ Петрова Е. А. Феномен психотравмы: теоретический аспект // Вестник НовГУ. 2013. №74. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenomen-psihotra... (дата обращения: 11.09.2020)
²«egoyan, Arman. An Anatomy of Psycho-trauma: Pain, Illness and Recovery // International Journal of Psychotherapy. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 41—51.
³ Кровяков В.М. Психотравматология/В.М.Кровяков. – Москва: изд-во «Verso», 2006, с. 300
⁴ Marinova Z, Maercker A. Biological correlates of complex posttraumatic stress disorder-state of research and future directions. Eur J Psychotraumatol. 2015;6:25913. Published 2015 Apr 16. doi:10.3402/ejpt.v6.25913
⁵«riere, John N.; Scott, Catherine (25 March 2014). Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment
⁶ Greenwald, Ricky (2008). "Progressive Counting: A new trauma resolution method". Journal of Child & Adolescent Trauma. 1 (3): 249–262. doi:10.1080/19361520802313619
⁷ Scaer, Robert C.: The Trauma Spectrum. Hidden Wounds and Human Resiliency. W.W. Norton & Company, N.Y. & London, 2005
⁸ Сайт Ассоциации EMDR России. URL: http://www.emdr.ru/chto-takoe-emdr/faq-chasto-zada... (дата обращения: 11.09.2020)
⁹ Wood E, Ricketts T, Parry G. EMDR as a treatment for long-term depression: A feasibility study. Psychol Psychother. 2018;91(1):63-78. doi:10.1111/papt.12145
¹⁰ van der Kolk BA, Spinazzola J, Blaustein ME, et al. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long-term maintenance. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):37-46. doi:10.4088/jcp.v68n0105