EMDR и расстройства аутистического спектра
Расстройство аутистического спектра
Расстройство аутистического спектра (РАС) — это термин, который используется для описания совокупности рано проявляющихся нарушений социальной коммуникации и повторяющегося сенсомоторного поведения, связанного с сильным генетическим компонентом, а также другими причинами. Их проявление сильно варьируется в зависимости от возраста и способностей, и для признания этого разнообразия было введено понятие спектра аутизма. Расстройство аутистического спектра относится к числу наиболее разрушительных расстройств детства с точки зрения распространенности, заболеваемости, исходов, воздействия на семью и затрат для общества. Согласно последним эпидемиологическим данным, ∼1 ребенок из 166 страдает РАС, что значительно больше по сравнению с оценками, составленными 15-20 лет назад [1] . РАС встречается во всех расовых, этнических и социально-экономических группах [2] . Как и другие нарушения нервно-психического развития, РАС встречается гораздо чаще у мужчин (1 из 37), чем у женщин (1 из 151) [3] . Перспективы для многих людей с расстройством аутистического спектра сегодня более радужные, чем 50 лет назад; больше людей с этим заболеванием могут говорить, читать и жить в обществе, а не в учреждениях, и некоторые из них будут в значительной степени свободны от симптомов расстройства к взрослому возрасту. Тем не менее, большинство людей не будут работать полный рабочий день или жить самостоятельно. Генетика и нейробиология выявили интригующие закономерности риска, но пока без особой практической пользы.
Хотя люди с РАС сильно отличаются друг от друга, расстройство характеризуется основными особенностями в двух областях—социальной коммуникации и ограниченного, повторяющегося сенсомоторного поведения–независимо от культуры, расы, этнической принадлежности или социально—экономической группы. РАС является результатом раннего изменения развития мозга и нейронной реорганизации [4] . Однако, поскольку нет надежных биомаркеров, диагноз должен быть поставлен на основе поведения. В настоящее время существует единый спектр РАС, основанный на двух областях (социальная коммуникация и ограниченное, повторяющееся или необычное сенсомоторное поведение).
Чтобы быть диагностированным с РАС, человек должен продемонстрировать наличие трудностей, присутствующих в прошлом или настоящем, в каждой из трех субдоменов социальной коммуникации, и должен иметь или испытывать трудности в двух из четырех различных ограниченных, повторяющихся сенсомоторных поведениях.
Нейробиологические корреляты РАС: функциональные нейровизуалиционные исследования
Хотя одно время РАС считалось эмоциональным расстройством, возникающим в результате ранних переживаний привязанности [1] , в настоящее время РАС признается расстройством пренатального и постнатального развития мозга. Хотя РАС в первую очередь является генетическим заболеванием, включающим несколько генов, понимание основных механизмов потребует междисциплинарного подхода. Оценка самых ранних клинических признаков и симптомов, а также функциональных и структурных сетей с помощью нейровизуализации и невропатологии может быть использована для идентификации основных областей мозга, нейронных сетей и клеточных систем. В свою очередь, усилия генетиков и нейробиологов человека и животных необходимы для определения молекулярных и белковых сигнальных путей, которые опосредуют нормальное, а также аномальное развитие языка, социального взаимодействия, когнитивных и двигательных функций.
В силу того, что диагностика РАС основана на отдельных нарушениях поведения, которые обычно отображаются на определенные сети мозга, функциональная МРТ (ФМРТ) может быть полезна для изучения нейронных систем, пораженных при РАС. Три основные области симптомов, вероятно, связаны с широко рассеянными нервными системами, которые возможно, подразумевают генерализованную клеточную аномалию. Напротив, некоторые способности, такие как базовые навыки восприятия и общий интеллект, часто игнорируются, что говорит о том, что не все системы мозга страдают одинаково. Хотя РАС изменяет язык, внимание, общение и социальные взаимодействия, только последнему уделяется значительное внимание с помощью ФМРТ [2] .
Самая ранняя работа по ФМРТ была посвящена социальному восприятию, такому как распознавание выражений по лицу [3] . Более поздние работы были посвящены исследованиям восприятий выражения лица, совместное внимание, эмпатию и социальное познание. Эти исследования показывают, что дефицит навыков при РАС сопровождается снижением нервной активности в областях, которые обычно управляют определенной функциональной областью. Например, дефицит совместного внимания связан со снижением активности в задней верхней височной борозде [4] , тогда как дефицит социального восприятия и/или эмоциональной вовлеченности и возбуждения связан со снижением активности в миндалевидном теле [5] . Некоторые интересные новые работы предполагают, что "зеркальные" нейроны (т. е. двигательные нейроны, которые срабатывают, когда животное или человек наблюдают за действиями других) могут быть вовлечены в дефицит эмпатии [6] , в то время как исследования позитронно-эмиссионной томографии показали дефицит медиальной префронтальной и миндалевидной областей во время задач на восприятие чужой точки зрения [7] .
Этиология РАС
РАС является гетерогенным расстройством, как этиологически, так и с точки зрения клинической картины, и люди с РАС демонстрируют широкий спектр способностей и проблем. Хотя этиология РАС сложна и все еще остается в значительной степени неизвестной, это состояние, вероятно, является результатом интерактивного воздействия генетических и экологических факторов риска [1] .
Расстройство аутистического спектра является наследуемым расстройством нервно-психического развития с высокой частотой совпадения среди монозиготных близнецов [2] и повышенным риском рецидива у братьев и сестер [3] . РАС в значительной степени не является расстройством с одним геном. Скорее всего, существуют сотни генов, которые вносят вклад в его этиологию [4] . Ряд факторов окружающей среды, особенно в пренатальный период, также представляют повышенный риск развития РАС, включая диабет у матери, инфекцию, лихорадку и воспаление; астма и аллергия у матери; употребление некоторых лекарств во время беременности, крайняя недоношенность и воздействие на мать загрязнения воздуха. Пожилой возраст родителей также был связан с повышенным риском развития РАС.
Травма и РАС
Почти две трети детей и подростков подвергаются по крайней мере одному травмирующему событию до достижения совершеннолетия, что повышает их риск возникновения широкого спектра проблем на протяжении всей жизни, включая психические расстройства, влияющие на настроение, поведение и развитие [5] . Более того, по мере увеличения количества неблагоприятных детских переживаний для конкретного индивида возрастает и величина риска для последующих медицинских, психиатрических и социально-экономических проблем на протяжении всей жизни [6] . Травматические события, такие как жестокое обращение, издевательства и подверженность насилию, являются обычным явлением среди типично развивающихся детей и происходят по крайней мере так же часто среди людей с расстройством аутистического спектра (РАС). Дети с РАС подвержены травматизации из-за их недостатков в социальном общении и регуляции эмоций. Недостаток исследований противоречит данным, свидетельствующим о том, что люди с нарушениями развития могут иметь до трехкратного повышенный риск травматического воздействия по сравнению с их обычно развивающимися сверстниками [7] . В современных обзорах издевательствам уделяется много внимания, в то время как наблюдается недостаток исследований по другим видам травм. Тревога, социальная изоляция и регрессия в развитии связаны с травмой. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения симптомов и частоты ПТСР. Необходимы чувствительные меры по самоотчету, а также проверка существующих мер для оценки травматизма в этой популяции.
Дети с аутизмом подвергаются травматическим событиям по крайней мере так же часто, как их обычно развивающиеся сверстники, но последствия в этой группе недостаточно изучены [1] . Жестокое обращение с детьми и другие потенциально травмирующие переживания молодежи являются серьезной национальной проблемой здравоохранения и часто упоминаются как приоритетные для исследований и вмешательства. Травматические переживания включают жестокое обращение в детстве, такое как физическое и сексуальное насилие, эмоциональное насилие и физическое пренебрежение. Другие виды травматических переживаний включают смерть и разлуку с близкими, наблюдение за насилием в семье или другим насилием в обществе, словесные и физические издевательства со стороны сверстников, воздействие природных и техногенных катастроф и болезненные медицинские вмешательства [2] .
Посттравматическое стрессовое расстройство — это синдром, возникающий в результате наблюдения, непосредственного переживания или иного воздействия серьезного физического или сексуального насилия, угроз физической неприкосновенности или смерти членов семьи [3] . Центральная симптоматика выглядит следующим образом: (а) повторное переживание травмирующих мыслей или образов через воспоминания, сны или навязчивые мысли; (б) негативные когнитивные и эмоциональные состояния, связанные с травмой; и (в) изменение физического возбуждения, связанного с травмой. Другие типы трудностей адаптации, включая ухудшение отношений и привязанности, избегание травматических напоминаний, а также поведенческие и эмоциональные проблемы, обозначаются как "симптомы, связанные с травмой", хотя они могут не соответствовать полным критериям ПТСР [4] . Травма воздействует на детей по-разному на каждом этапе развития и может препятствовать достижению этапов развития [5] . Мужчины и женщины подвергаются насилию и жестокому обращению примерно с одинаковой частотой. Однако существуют гендерные различия в проявлении симптомов, связанных с травмой. Мужчины в среднем, как правило, демонстрируют более экстернализирующее поведение, а женщины, как правило, демонстрируют более интернализирующее поведение с повышенной восприимчивостью к ПТСР, особенно после сексуального насилия [6] . Широкие и долгосрочные негативные последствия для здоровья были обнаружены у тех, кто подвергался травмам в детстве [7] .
Учитывая высокий процент травматических воздействий среди молодежи, вполне вероятно, что значительная доля лиц с расстройством аутистического спектра (РАС) подвергалась травмам с последующими симптомами психического здоровья. Несколько факторов могут привести их к травматизации. Они более социально изолированы, менее принимаются и нравятся сверстникам, а также чаще исключаются и высмеиваются [1] . Детям с РАС не хватает сетей социальной поддержки, которые, как было показано, защищают детей от последствий издевательств со стороны сверстников [2] . Было показано, что дети с РАС становятся более злыми и расстроенными в ответ на издевательства, чем обычно развивающиеся дети, что может привести к более целенаправленной агрессии, направленной на них [3] . Языковые задержки могут мешать сообщать о злоупотреблениях или выражать реакцию на травму. Вербальное выражение и обработка являются ключевой частью большинства методов лечения травм у детей, но могут быть трудными или невозможными для детей с аутизмом [4] . Возможно, из-за этих уязвимостей в развитии они демонстрируют высокий уровень сопутствующей патологической тревожности и других эмоциональных и поведенческих проблем [5] . Поэтому можно ожидать, что у них будут более серьезные эмоциональные реакции на травмирующие события.
По-видимому, существуют сложности в том, как идентифицировать ПТСР у лиц с РАС. Исследования сильно различаются по методологии оценки, что затрудняет проведение сравнений между исследованиями, выходящими за рамки описания поверхностных симптомов. Критерии DSM 5 обеспечили полезную основу для интеграции результатов различных исследований. Результаты показывают, что симптомы ПТСР из всех групп симптомов могут быть идентифицированы у людей с РАС. Однако симптомы, связанные с изменениями в возбуждении и негативными изменениями в мышлении и поведении, кажутся более легко идентифицируемыми, в то время как в меньшем количестве исследований сообщалось о симптомах повторного переживания и избегания.
Повторное переживание, связанное с классическими воспоминаниями [6] , было описано только в двух случаях с участием людей с хорошими вербальными способностями. Понимание более неспецифичного поведения как повторного переживания, по-видимому, зависело от того, что окружающим людям была известна предыдущая травма индивидов, и поведение интерпретировалось в свете этого. Большинство людей с РАС могут не иметь возможности сообщать о злоупотреблениях или других неблагоприятных явлениях [7] . Иногда злоупотребление выявляется или обнаруживается только спустя годы после его возникновения [8] , даже в случаях, связанных с хорошими вербальными способностями [1] . Это, возможно, способствовало тому, что в двух исследованиях, посвященных диагностике ПТСР, не было выявлено ни одного случая [2] . Предполагается, что воспоминания о травме хранятся в системе непроизвольной перцептивной памяти, отличной от обычной эпизодической памяти. Сенсорная обработка события приводит к формирование плохо контекстуализированных и разрозненных воспоминаний, приводящих к развитию навязчивых травматических воспоминаний и симптомов повторного переживания. Таким образом, кажется маловероятным, что симптомы повторного переживания зависят от определенного уровня когнитивных или вербальных способностей. Скудость сообщений, по-видимому, с большей вероятностью объясняется сочетанием внутрипсихической природы этих симптомов и отсутствием у пациентов вербальных способностей.
Расстройства аутистического спектра и EMDR
До сих пор целесообразность и эффективность лечения, ориентированного на травму, для взрослых с расстройством аутистического спектра (РАС) систематически не изучались, несмотря на исследования, свидетельствующие о повышенном риске возникновения нежелательных явлений и повторной виктимизации [3] . РАС можно охарактеризовать как другой способ осмысления и как проблему.
Терапия десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR) и когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (TF-CBT), являются предпочтительными методами лечения ПТСР у населения в целом [4] .
Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) — это передовая клиническая методика, которая берет свое начало несколько десятилетий назад. Это метод целенаправленной терапии, выполняемый терапевтом, который включает в себя расспросы и особое внимание к негативным воспоминаниям в сочетании с двусторонней стимуляцией, такой как движения глаз и физические прикосновения (а иногда и другие движения). Первоначально он был разработан, чтобы помочь людям справиться с подавляющими симптомами, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Считается, что терапия EMDR облегчает оценку и обработку травматических воспоминаний или неблагоприятного жизненного опыта, продвигая пациента к более здоровой психической и физической реакции(реакциям) на стрессоры. В некоторых случаях пациенты сообщают о прекращении всех страданий, связанных с определенным воспоминанием или мыслью.
Десенсибилизация движений глаз и терапия повторной обработки имеют восемь общих фаз. Первая фаза включает в себя историю болезни и планирование лечения, вторая фаза включает в себя подготовку, третья фаза включает в себя оценку, фазы четыре-семь относятся к фактическому лечению, а восьмая фаза-это процесс оценки. Хотя фазы EMDR всегда должны быть одинаковыми, люди с аутизмом и их неврологические различия потребуют изменений на многих стадиях.
В последние годы было высказано предположение, что EMDR предлагает потенциальные преимущества детям с аутизмом. У пациентов с аутизмом часто наблюдаются различные неврологические реакции, которые значительно затрудняют обработку травмы и стресса.Текущие исследования показывают, что EMDR является приемлемым вариантом как для лечения стрессовых расстройств у людей с диагнозом расстройство аутистического спектра (РАС), так и в качестве основного средства терапии для борьбы с некоторыми стандартными симптомами РАС.
Лечение РАС при помощи EMDR
Лечение EMDR у клиентов с расстройством аутистического спектра редко проходит точно в соответствии с протоколом и может потребовать изменений в различных областях. В основном это связано с природой и сложностью РАС. Во время лечения EMDR терапевту придется учитывать проблемы клиентов, связанные с обработкой информации, такие как медленность в записи и обработке того, что говорится и делается. Ограничения, касающиеся общения (контакта, вербализации) и способности визуализировать, также могут определять способ лечения. Не всегда очевидно, какую роль играет "травма" по отношению к симптомам и что можно отнести к расстройству аутистического спектра. Для успешного лечения, по-видимому, нет строгой необходимости проводить это различие заранее. Идентификация возможных тревожных переживаний может быть трудной; единичный случай, даже кажущийся тривиальным инцидент, может быть воспринят клиентом с РАС как чрезвычайно травматичный из-за значения, которое он придавал ему. Многие клиенты с РАС сталкиваются (сталкивались) с частыми издевательствами и сталкивались со своими недостатками на социальном и эмоциональном уровне на протяжении всей своей жизни. Это означает, что необходимо также принимать во внимание негативное представление о себе и отсутствие уверенности в себе.
Различные варианты лечения РАС и EMDR
Специфический характер и тяжесть расстройства могут потребовать особого внимания. Известные подводные камни во время лечения: застревание в "чрезмерной" вербализации и вовлечение в интеллектуальные дискуссии или конфронтации с озабоченностью, навязчивыми мыслями и/или навязчивым поведением.
Есть некоторые клиенты РАС, о которых при приеме говорят, что они едва ли могут сообщить какие-либо факты о том, что произошло (даже вчерашний день уже может показаться "ушедшим"). Это не обязательно должно быть противопоказанием для лечения. Имея контакт с важными людьми в жизни клиента, процесс терапии может быть прослежен более адекватно и при необходимости адаптирован.
Зацикливание на чувствах и переживании определенного чувства иногда кажется невозможным. Однако и в тех случаях, когда речь идет об этих клиентах, стоит пригласить их на собеседование. Некоторые клиенты в конечном итоге удивляют своей способностью переживать свои травмы и говорить о них, если терапевту требуется достаточно времени, чтобы понять их способы общения.
Протокол EMDR при расстройствах аутистического спектра
1. Травмирующие воспоминания и выбор цели
Терапевты стараются использовать как можно меньше слов и описаний, чтобы добраться до сути и целевого выбора. Поэтому инструкция для детского протокола более компактна, чем инструкция для взрослого протокола.
2. Негативная когниция (НК)
Вопрос обычно ставится так: В чем причина, по которой эта картина все еще так огорчает вас, или: Почему этот звук/прикосновение/запах все еще так огорчает вас, когда вы слышите/чувствуете? Вполне вероятно, что клиент подключает к памяти другое слово, чем огорчающее, в таком случае это используется в терапии.
Существует большая вероятность того, что НК можно найти в области контроля или самоуважения.
3. Позитивная когниция (ПК)
Если речь идет о контроле, то немедленно предоставляется компьютер и, если необходимо, "перевод" его на собственные слова клиента.
4. VOC
Клиент РАС иногда может хотеть быть чрезмерно точным, "излишне точным" при выставлении оценок. Это может вызвать сопротивление или неспособность клиента давать оценки или усилить тенденцию к началу обширных дискуссий по этому поводу.
Чтобы избежать этого, терапевты работают с указанием степени, например, с помощью изображений рук или лица. Иногда достаточно ввести такие термины, как: очень плохо, плохо, менее плохо, вряд ли и т.д.
5. Эмоции
Клиентам с РАС трудно испытывать и понимать эмоции. Вопрос о чувстве в теле и о том, в какой части тела это может быть конкретное ощущение, может помочь клиенту установить контакт с этими чувствами. Возможно, потребуется посвятить этому время заранее. Также может быть целесообразно сначала помочь клиенту научиться справляться с эмоциями. Вопрос о том, "насколько реально это ощущается сейчас", часто может быть трудным для клиентов с РАС. Возможно, он отвечает на вопрос, насколько реальным он считает это сейчас. Пока процесс продолжается, это, вероятно, не имеет никакого значения ни для клиента, ни для его процесса. Есть надежда, что, сосредоточив внимание на различии, желательно заранее, клиент сможет войти в контакт со своими чувствами. Молодые клиенты не всегда могут назвать эмоцию, но иногда это чувство в их теле; обычно это что-то в их голове. Опыт, накопленный до сих пор, заключается в том, что принятия всего, что упомянуто, достаточно, чтобы начать процесс десенсибилизации.
6. SUD
Обычно это не создает никаких проблем, за исключением случаев, когда речь идет о выставлении оценок, как и в случае с VOC.
7. Локализованное напряжение
Многие клиенты РАС указывают, что их голова-это место, где "ощущаются" напряжение и эмоции. Может помочь попросить их положить руку на то место, где ее (также) можно почувствовать, чтобы стимулировать осознание остальной части тела. На этой фазе часто бывает заметно, что внешне клиент мало что замечает.
8. Десенсибилизация
Как и в случае с маленькими детьми, не всегда можно увидеть, много ли возбуждения произошло, но впоследствии довольно часто оказывается, что, похоже, произошло очень многое!
Иногда можно наблюдать разницу в выражении тела. Не всегда возможно, чтобы клиент отреагировал на: "что вы сейчас замечаете?" Поэтому важно наблюдать, произошли ли какие-либо тонкие физические изменения.
9. Возврат к цели
Иногда требуется активная поддержка со стороны терапевта, чтобы выяснить, что все еще делает образ неприятным.
10. Установка
11. Сканирование тела
12. Будущий шаблон
Представить себе будущую ситуацию не всегда возможно. Введение ролевой игры в сессию может быть средством для представления этой будущей ситуации, а также для ее практики.
13. Положительное закрытие:
Ранее созданная временная шкала с возможными фотографиями, объектами или рисунками важных событий может быть использована при закрытии сессии, т. е. путем размещения их в коробке или сокрытия того, что было рассмотрено.
Также может потребоваться вызвать образы безопасного места или выполнить упражнения на расслабление, чтобы чувствовать себя спокойно. Повторение одного и того же ритуала каждый раз в начале и в конце сеанса EMDR — это структура, которая иногда необходима для того, чтобы клиент вернулся домой с лучшим самочувствием.
Эффективность EMDR при расстройствах аутистического спектра
В исследовании 2018 года [1] были имитированы реальные условия, заключающиеся в том, что осуществимость и эффективность терапии EMDR были исследованы в качестве дополнения к стандартной клинической практике лечения людей с РАС. Кроме того, был использован минимум критериев исключения. Например, не было никаких ограничений, связанных с сопутствующей патологией, за исключением текущих маниакальных и психотических симптомов. Третья сильная сторона заключается в том, что были проведены проверки целостности лечения, что способствовало правильной концепции случая и ограничению отклонений в применении протокола EMDR терапевтами. Наконец, терапия EMDR началась только после одного сеанса оценки, что ограничило влияние знания терапевта как возможного нарушителя. Кроме того, несколько терапевтов (всего десять) проводили терапию EMDR. Результаты исследования подтверждают мнение о том, что терапия EMDR осуществима и может безопасно использоваться в качестве дополнения к терапии у взрослых с РАС. Было обнаружено, что терапия EMDR связана с уменьшением (подпороговых) симптомов ПТСР, широкого спектра психологических симптомов, включая соматизацию, депрессию, обсессивно-компульсивные симптомы и проблемы с социальной мотивацией и социальной коммуникацией. Хотя результаты показывают, что EMDR потенциально может быть эффективным средством лечения взрослых с РАС и неблагоприятными явлениями в анамнезе, следует отметить, что текущее исследование было основано на небольшой выборке участников и содержит несколько методологических ограничений. Поэтому рандомизированные контролируемые исследования с достаточной мощностью для выявления различий крайне необходимы для подтверждения настоящих результатов и проверки гипотезы о том, что терапия EMDR более эффективна, чем обычное лечение, в уменьшении симптомов ПТСР у взрослых с РАС.
Было опубликовано несколько отчетов о случаях, описывающих лечение травмы с помощью EMDR-терапии при РАС [1] и при РАС и интеллектуальных нарушениях [2] , с многообещающими результатами.
Предварительные результаты, полученные в нескольких отчетах, свидетельствуют о том, что терапия EMDR для ПТСР является возможной и потенциально эффективной для детей с РАС [3] , а также в случае сопутствующих интеллектуальных нарушений [4] . Однако отсутствуют контролируемые исследования.
Заключение
Основываясь на клинических наблюдениях, терапия EMDR представляется трудной для выполнения у людей с РАС, у которых есть проблемы с активацией травматических воспоминаний из - за страха перед последствиями в сочетании с серьезными проблемами в саморегуляции и эмоциональной регуляции, когнитивным, жестким и крайне негативным мышлением. Эти люди часто подвергаются длительным и повторяющимся травмам, таким как сексуальное насилие в детстве и насилие в семье (сложный ПТСР), и/или подвергаются длительным и повторяющимся нагрузкам и несоответствиям в отношениях между потребностями личности и возможностями окружающей среды. Однако не следует недооценивать эффекты EMDR, которая, будучи включенной в лечение, кажется уместной и необходимой терапией, учитывая сопутствующие психические заболевания и/или структурные проблемы дома, в школе или на работе у людей с РАС.
________________________________
[1] Fehlow P, Bernstein K, Tennstedt A, Walther F. Autismus infantum und exzessive Aerophagie mit symptomatischem Megakolon und Ileus bei einem Fall von Ehlers-Danlos-Syndrom [Early infantile autism and excessive aerophagy with symptomatic megacolon and ileus in a case of Ehlers-Danlos syndrome]. Padiatr Grenzgeb. 1993;31(4):259-67. German. PMID: 8259320.
[3] Baio J, Wiggins L, Christensen DL, Maenner MJ, Daniels J, Warren Z, Kurzius-Spencer M, Zahorodny W, Robinson Rosenberg C, White T, Durkin MS, Imm P, Nikolaou L, Yeargin-Allsopp M, Lee LC, Harrington R, Lopez M, Fitzgerald RT, Hewitt A, Pettygrove S, Constantino JN, Vehorn A, Shenouda J, Hall-Lande J, Van Naarden Braun K, Dowling NF. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ. 2018 Apr 27;67(6):1-23. doi: 10.15585/mmwr.ss6706a1. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 May 18;67(19):564. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Nov 16;67(45):1280. PMID: 29701730; PMCID: PMC5919599.
[4] Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions. Int J Dev Neurosci. 2005 Apr-May;23(2-3):183-7. doi: 10.1016/j.ijdevneu.2004.09.006. PMID: 15749244.
[5] Bettelheim, B. (1967). The empty fortress: Infantile autism and the birth of the self Oxford. England: Free Press of Glencoe.
[6] Schultz, R. T., & Robins, D. L. (2005). Functional neuroimaging studies of autism spectrum disorders. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, 1, 515-533.
[7] Schultz, W., & Dickinson, A. (2000). Neuronal coding of prediction errors. Annual review of neuroscience, 23(1), 473-500.
[8] Pelphrey, K. A., Morris, J. P., & McCarthy, G. (2005). Neural basis of eye gaze processing deficits in autism. Brain, 128(5), 1038-1048.
[9] Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Bullmore ET, Brammer MJ, Simmons A, Williams SC. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci. 1999 Jun;11(6):1891-8. doi: 10.1046/j.1460-9568.1999.00621.x. PMID: 10336657.
[10] Dapretto, M., Davies, M. S., Pfeifer, J. H., Scott, A. A., Sigman, M., Bookheimer, S. Y., & Iacoboni, M. (2006). Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders. Nature neuroscience, 9(1), 28-30.
[11] Casanova, M. F., Buxhoeveden, D. P., Switala, A. E., & Roy, E. (2002). Neuronal density and architecture (gray level index) in the brains of autistic patients. Journal of child neurology, 17(7), 515-521.
[12] Schaefer, G. B. (2016). Clinical genetic aspects of autism spectrum disorders. International journal of molecular sciences, 17(2), 180.
[13] Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, Rutter M. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med. 1995 Jan;25(1):63-77. doi: 10.1017/s0033291700028099. PMID: 7792363.
[14] Risch N, Hoffmann TJ, Anderson M, Croen LA, Grether JK, Windham GC. Familial recurrence of autism spectrum disorder: evaluating genetic and environmental contributions. Am J Psychiatry. 2014 Nov 1;171(11):1206-13. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13101359. PMID: 24969362.
[15] Gilman SR, Iossifov I, Levy D, Ronemus M, Wigler M, Vitkup D. Rare de novo variants associated with autism implicate a large functional network of genes involved in formation and function of synapses. Neuron. 2011 Jun 9;70(5):898-907. doi: 10.1016/j.neuron.2011.05.021. PMID: 21658583; PMCID: PMC3607702.
[16] Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry. 2007 May;64(5):577-84. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.577. PMID: 17485609.
[17] Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069.
[18] Hibbard RA, Desch LW; American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Maltreatment of children with disabilities. Pediatrics. 2007 May;119(5):1018-25. doi: 10.1542/peds.2007-0565. PMID: 17473105.
[19] Sullivan PM. Violence exposure among children with disabilities. Clin Child Fam Psychol Rev. 2009 Jun;12(2):196-216. doi: 10.1007/s10567-009-0056-1. PMID: 19517229.
[20] National Child Traumatic Stress Network. (2012). The 12 core concepts: concepts for understanding traumatic stress responses in children and families. doi:10.1037/e501392013-001.
[21] American Psychiatric Association, A. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Vol. 3). Washington, DC: American Psychiatric Association.
[22] Perkonigg, A., Pfister, H., Stein, M. B., Höfler, M., Lieb, R., Maercker, A., & Wittchen, H. U. (2005). Longitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. American Journal of Psychiatry, 162(7), 1320-1327.
[23] Lieberman, A. F., Chu, A., Van Horn, P., & Harris, W. W. (2011). Trauma in early childhood: Empirical evidence and clinical implications. Development and psychopathology, 23(2), 397-410.
[24] Evans, S. E., Davies, C., & DiLillo, D. (2008). Exposure to domestic violence: A meta-analysis of child and adolescent outcomes. Aggression and violent behavior, 13(2), 131-140.
[25] Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.
[26] Rotheram‐Fuller, E., Kasari, C., Chamberlain, B., & Locke, J. (2010). Social involvement of children with autism spectrum disorders in elementary school classrooms. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(11), 1227-1234.
[27] Estell, D. B., Farmer, T. W., Irvin, M. J., Crowther, A., Akos, P., & Boudah, D. J. (2009). Students with exceptionalities and the peer group context of bullying and victimization in late elementary school. Journal of Child and Family Studies, 18(2), 136-150.
[28] Rieffe, C., Camodeca, M., Pouw, L. B., Lange, A. M., & Stockmann, L. (2012). Don't anger me! Bullying, victimization, and emotion dysregulation in young adolescents with ASD. European Journal of Developmental Psychology, 9(3), 351-370.
[29] Howlin, P., & Clements, J. (1995). Is it possible to assess the impact of abuse on children with pervasive developmental disorders?. Journal of autism and developmental disorders, 25(4), 337-354.
[30] Konst, M. J., & Matson, J. L. (2014). Comorbid psychopathology symptom rates in infants and toddlers with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(2), 147-155.
[31] Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Mind, brain and body in the transformation of trauma. Penguin UK.
[32] Helverschou, S. B., Bakken, T. L., & Martinsen, H. (2011). Psychiatric disorders in people with autism spectrum disorders: Phenomenology and recognition. In International handbook of autism and pervasive developmental disorders (pp. 53-74). Springer, New York, NY.
[33] Kildahl, A. N., Bakken, T. L., Iversen, T. E., & Helverschou, S. B. (2019). Identification of post-traumatic stress disorder in individuals with autism spectrum disorder and intellectual disability: A systematic review. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 12(1-2), 1-25.
[34] Carrigan, N., & Allez, K. (2017). Cognitive behaviour therapy for post‐traumatic stress disorder in a person with an autism spectrum condition and intellectual disability: A case study. Journal of applied research in intellectual disabilities, 30(2), 326-335.
[35] Taylor, J. L., & Gotham, K. O. (2016). Cumulative life events, traumatic experiences, and psychiatric symptomatology in transition-aged youth with autism spectrum disorder. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 8(1), 1-11.
[36] Kerns, C. M., Newschaffer, C. J., & Berkowitz, S. J. (2015). Traumatic childhood events and autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 45(11), 3475-3486.
[37] Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. The British journal of psychiatry, 190(2), 97-104.
[38] Lobregt-van Buuren, E., Sizoo, B., Mevissen, L., & de Jongh, A. (2019). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy as a feasible and potential effective treatment for adults with autism spectrum disorder (ASD) and a history of adverse events. Journal of autism and developmental disorders, 49(1), 151-164.
[39] Kosatka and Ona, 2014
[40] Barol and Seubert,2010
[41] Ipci et al.2017
[42] Smith, A. N., Laugharne, R., Oak, K., & Shankar, R. (2021). Eye Movement Desensitisation and Reprocessing Therapy for People with Intellectual Disability in the Treatment of Emotional Trauma and Post Traumatic Stress Disorder: A Scoping Review. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 1-48.
Расстройство аутистического спектра (РАС) — это термин, который используется для описания совокупности рано проявляющихся нарушений социальной коммуникации и повторяющегося сенсомоторного поведения, связанного с сильным генетическим компонентом, а также другими причинами. Их проявление сильно варьируется в зависимости от возраста и способностей, и для признания этого разнообразия было введено понятие спектра аутизма. Расстройство аутистического спектра относится к числу наиболее разрушительных расстройств детства с точки зрения распространенности, заболеваемости, исходов, воздействия на семью и затрат для общества. Согласно последним эпидемиологическим данным, ∼1 ребенок из 166 страдает РАС, что значительно больше по сравнению с оценками, составленными 15-20 лет назад [1] . РАС встречается во всех расовых, этнических и социально-экономических группах [2] . Как и другие нарушения нервно-психического развития, РАС встречается гораздо чаще у мужчин (1 из 37), чем у женщин (1 из 151) [3] . Перспективы для многих людей с расстройством аутистического спектра сегодня более радужные, чем 50 лет назад; больше людей с этим заболеванием могут говорить, читать и жить в обществе, а не в учреждениях, и некоторые из них будут в значительной степени свободны от симптомов расстройства к взрослому возрасту. Тем не менее, большинство людей не будут работать полный рабочий день или жить самостоятельно. Генетика и нейробиология выявили интригующие закономерности риска, но пока без особой практической пользы.
Хотя люди с РАС сильно отличаются друг от друга, расстройство характеризуется основными особенностями в двух областях—социальной коммуникации и ограниченного, повторяющегося сенсомоторного поведения–независимо от культуры, расы, этнической принадлежности или социально—экономической группы. РАС является результатом раннего изменения развития мозга и нейронной реорганизации [4] . Однако, поскольку нет надежных биомаркеров, диагноз должен быть поставлен на основе поведения. В настоящее время существует единый спектр РАС, основанный на двух областях (социальная коммуникация и ограниченное, повторяющееся или необычное сенсомоторное поведение).
Чтобы быть диагностированным с РАС, человек должен продемонстрировать наличие трудностей, присутствующих в прошлом или настоящем, в каждой из трех субдоменов социальной коммуникации, и должен иметь или испытывать трудности в двух из четырех различных ограниченных, повторяющихся сенсомоторных поведениях.
Нейробиологические корреляты РАС: функциональные нейровизуалиционные исследования
Хотя одно время РАС считалось эмоциональным расстройством, возникающим в результате ранних переживаний привязанности [1] , в настоящее время РАС признается расстройством пренатального и постнатального развития мозга. Хотя РАС в первую очередь является генетическим заболеванием, включающим несколько генов, понимание основных механизмов потребует междисциплинарного подхода. Оценка самых ранних клинических признаков и симптомов, а также функциональных и структурных сетей с помощью нейровизуализации и невропатологии может быть использована для идентификации основных областей мозга, нейронных сетей и клеточных систем. В свою очередь, усилия генетиков и нейробиологов человека и животных необходимы для определения молекулярных и белковых сигнальных путей, которые опосредуют нормальное, а также аномальное развитие языка, социального взаимодействия, когнитивных и двигательных функций.
В силу того, что диагностика РАС основана на отдельных нарушениях поведения, которые обычно отображаются на определенные сети мозга, функциональная МРТ (ФМРТ) может быть полезна для изучения нейронных систем, пораженных при РАС. Три основные области симптомов, вероятно, связаны с широко рассеянными нервными системами, которые возможно, подразумевают генерализованную клеточную аномалию. Напротив, некоторые способности, такие как базовые навыки восприятия и общий интеллект, часто игнорируются, что говорит о том, что не все системы мозга страдают одинаково. Хотя РАС изменяет язык, внимание, общение и социальные взаимодействия, только последнему уделяется значительное внимание с помощью ФМРТ [2] .
Самая ранняя работа по ФМРТ была посвящена социальному восприятию, такому как распознавание выражений по лицу [3] . Более поздние работы были посвящены исследованиям восприятий выражения лица, совместное внимание, эмпатию и социальное познание. Эти исследования показывают, что дефицит навыков при РАС сопровождается снижением нервной активности в областях, которые обычно управляют определенной функциональной областью. Например, дефицит совместного внимания связан со снижением активности в задней верхней височной борозде [4] , тогда как дефицит социального восприятия и/или эмоциональной вовлеченности и возбуждения связан со снижением активности в миндалевидном теле [5] . Некоторые интересные новые работы предполагают, что "зеркальные" нейроны (т. е. двигательные нейроны, которые срабатывают, когда животное или человек наблюдают за действиями других) могут быть вовлечены в дефицит эмпатии [6] , в то время как исследования позитронно-эмиссионной томографии показали дефицит медиальной префронтальной и миндалевидной областей во время задач на восприятие чужой точки зрения [7] .
Этиология РАС
РАС является гетерогенным расстройством, как этиологически, так и с точки зрения клинической картины, и люди с РАС демонстрируют широкий спектр способностей и проблем. Хотя этиология РАС сложна и все еще остается в значительной степени неизвестной, это состояние, вероятно, является результатом интерактивного воздействия генетических и экологических факторов риска [1] .
Расстройство аутистического спектра является наследуемым расстройством нервно-психического развития с высокой частотой совпадения среди монозиготных близнецов [2] и повышенным риском рецидива у братьев и сестер [3] . РАС в значительной степени не является расстройством с одним геном. Скорее всего, существуют сотни генов, которые вносят вклад в его этиологию [4] . Ряд факторов окружающей среды, особенно в пренатальный период, также представляют повышенный риск развития РАС, включая диабет у матери, инфекцию, лихорадку и воспаление; астма и аллергия у матери; употребление некоторых лекарств во время беременности, крайняя недоношенность и воздействие на мать загрязнения воздуха. Пожилой возраст родителей также был связан с повышенным риском развития РАС.
Травма и РАС
Почти две трети детей и подростков подвергаются по крайней мере одному травмирующему событию до достижения совершеннолетия, что повышает их риск возникновения широкого спектра проблем на протяжении всей жизни, включая психические расстройства, влияющие на настроение, поведение и развитие [5] . Более того, по мере увеличения количества неблагоприятных детских переживаний для конкретного индивида возрастает и величина риска для последующих медицинских, психиатрических и социально-экономических проблем на протяжении всей жизни [6] . Травматические события, такие как жестокое обращение, издевательства и подверженность насилию, являются обычным явлением среди типично развивающихся детей и происходят по крайней мере так же часто среди людей с расстройством аутистического спектра (РАС). Дети с РАС подвержены травматизации из-за их недостатков в социальном общении и регуляции эмоций. Недостаток исследований противоречит данным, свидетельствующим о том, что люди с нарушениями развития могут иметь до трехкратного повышенный риск травматического воздействия по сравнению с их обычно развивающимися сверстниками [7] . В современных обзорах издевательствам уделяется много внимания, в то время как наблюдается недостаток исследований по другим видам травм. Тревога, социальная изоляция и регрессия в развитии связаны с травмой. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения симптомов и частоты ПТСР. Необходимы чувствительные меры по самоотчету, а также проверка существующих мер для оценки травматизма в этой популяции.
Дети с аутизмом подвергаются травматическим событиям по крайней мере так же часто, как их обычно развивающиеся сверстники, но последствия в этой группе недостаточно изучены [1] . Жестокое обращение с детьми и другие потенциально травмирующие переживания молодежи являются серьезной национальной проблемой здравоохранения и часто упоминаются как приоритетные для исследований и вмешательства. Травматические переживания включают жестокое обращение в детстве, такое как физическое и сексуальное насилие, эмоциональное насилие и физическое пренебрежение. Другие виды травматических переживаний включают смерть и разлуку с близкими, наблюдение за насилием в семье или другим насилием в обществе, словесные и физические издевательства со стороны сверстников, воздействие природных и техногенных катастроф и болезненные медицинские вмешательства [2] .
Посттравматическое стрессовое расстройство — это синдром, возникающий в результате наблюдения, непосредственного переживания или иного воздействия серьезного физического или сексуального насилия, угроз физической неприкосновенности или смерти членов семьи [3] . Центральная симптоматика выглядит следующим образом: (а) повторное переживание травмирующих мыслей или образов через воспоминания, сны или навязчивые мысли; (б) негативные когнитивные и эмоциональные состояния, связанные с травмой; и (в) изменение физического возбуждения, связанного с травмой. Другие типы трудностей адаптации, включая ухудшение отношений и привязанности, избегание травматических напоминаний, а также поведенческие и эмоциональные проблемы, обозначаются как "симптомы, связанные с травмой", хотя они могут не соответствовать полным критериям ПТСР [4] . Травма воздействует на детей по-разному на каждом этапе развития и может препятствовать достижению этапов развития [5] . Мужчины и женщины подвергаются насилию и жестокому обращению примерно с одинаковой частотой. Однако существуют гендерные различия в проявлении симптомов, связанных с травмой. Мужчины в среднем, как правило, демонстрируют более экстернализирующее поведение, а женщины, как правило, демонстрируют более интернализирующее поведение с повышенной восприимчивостью к ПТСР, особенно после сексуального насилия [6] . Широкие и долгосрочные негативные последствия для здоровья были обнаружены у тех, кто подвергался травмам в детстве [7] .
Учитывая высокий процент травматических воздействий среди молодежи, вполне вероятно, что значительная доля лиц с расстройством аутистического спектра (РАС) подвергалась травмам с последующими симптомами психического здоровья. Несколько факторов могут привести их к травматизации. Они более социально изолированы, менее принимаются и нравятся сверстникам, а также чаще исключаются и высмеиваются [1] . Детям с РАС не хватает сетей социальной поддержки, которые, как было показано, защищают детей от последствий издевательств со стороны сверстников [2] . Было показано, что дети с РАС становятся более злыми и расстроенными в ответ на издевательства, чем обычно развивающиеся дети, что может привести к более целенаправленной агрессии, направленной на них [3] . Языковые задержки могут мешать сообщать о злоупотреблениях или выражать реакцию на травму. Вербальное выражение и обработка являются ключевой частью большинства методов лечения травм у детей, но могут быть трудными или невозможными для детей с аутизмом [4] . Возможно, из-за этих уязвимостей в развитии они демонстрируют высокий уровень сопутствующей патологической тревожности и других эмоциональных и поведенческих проблем [5] . Поэтому можно ожидать, что у них будут более серьезные эмоциональные реакции на травмирующие события.
По-видимому, существуют сложности в том, как идентифицировать ПТСР у лиц с РАС. Исследования сильно различаются по методологии оценки, что затрудняет проведение сравнений между исследованиями, выходящими за рамки описания поверхностных симптомов. Критерии DSM 5 обеспечили полезную основу для интеграции результатов различных исследований. Результаты показывают, что симптомы ПТСР из всех групп симптомов могут быть идентифицированы у людей с РАС. Однако симптомы, связанные с изменениями в возбуждении и негативными изменениями в мышлении и поведении, кажутся более легко идентифицируемыми, в то время как в меньшем количестве исследований сообщалось о симптомах повторного переживания и избегания.
Повторное переживание, связанное с классическими воспоминаниями [6] , было описано только в двух случаях с участием людей с хорошими вербальными способностями. Понимание более неспецифичного поведения как повторного переживания, по-видимому, зависело от того, что окружающим людям была известна предыдущая травма индивидов, и поведение интерпретировалось в свете этого. Большинство людей с РАС могут не иметь возможности сообщать о злоупотреблениях или других неблагоприятных явлениях [7] . Иногда злоупотребление выявляется или обнаруживается только спустя годы после его возникновения [8] , даже в случаях, связанных с хорошими вербальными способностями [1] . Это, возможно, способствовало тому, что в двух исследованиях, посвященных диагностике ПТСР, не было выявлено ни одного случая [2] . Предполагается, что воспоминания о травме хранятся в системе непроизвольной перцептивной памяти, отличной от обычной эпизодической памяти. Сенсорная обработка события приводит к формирование плохо контекстуализированных и разрозненных воспоминаний, приводящих к развитию навязчивых травматических воспоминаний и симптомов повторного переживания. Таким образом, кажется маловероятным, что симптомы повторного переживания зависят от определенного уровня когнитивных или вербальных способностей. Скудость сообщений, по-видимому, с большей вероятностью объясняется сочетанием внутрипсихической природы этих симптомов и отсутствием у пациентов вербальных способностей.
Расстройства аутистического спектра и EMDR
До сих пор целесообразность и эффективность лечения, ориентированного на травму, для взрослых с расстройством аутистического спектра (РАС) систематически не изучались, несмотря на исследования, свидетельствующие о повышенном риске возникновения нежелательных явлений и повторной виктимизации [3] . РАС можно охарактеризовать как другой способ осмысления и как проблему.
Терапия десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR) и когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (TF-CBT), являются предпочтительными методами лечения ПТСР у населения в целом [4] .
Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) — это передовая клиническая методика, которая берет свое начало несколько десятилетий назад. Это метод целенаправленной терапии, выполняемый терапевтом, который включает в себя расспросы и особое внимание к негативным воспоминаниям в сочетании с двусторонней стимуляцией, такой как движения глаз и физические прикосновения (а иногда и другие движения). Первоначально он был разработан, чтобы помочь людям справиться с подавляющими симптомами, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Считается, что терапия EMDR облегчает оценку и обработку травматических воспоминаний или неблагоприятного жизненного опыта, продвигая пациента к более здоровой психической и физической реакции(реакциям) на стрессоры. В некоторых случаях пациенты сообщают о прекращении всех страданий, связанных с определенным воспоминанием или мыслью.
Десенсибилизация движений глаз и терапия повторной обработки имеют восемь общих фаз. Первая фаза включает в себя историю болезни и планирование лечения, вторая фаза включает в себя подготовку, третья фаза включает в себя оценку, фазы четыре-семь относятся к фактическому лечению, а восьмая фаза-это процесс оценки. Хотя фазы EMDR всегда должны быть одинаковыми, люди с аутизмом и их неврологические различия потребуют изменений на многих стадиях.
В последние годы было высказано предположение, что EMDR предлагает потенциальные преимущества детям с аутизмом. У пациентов с аутизмом часто наблюдаются различные неврологические реакции, которые значительно затрудняют обработку травмы и стресса.Текущие исследования показывают, что EMDR является приемлемым вариантом как для лечения стрессовых расстройств у людей с диагнозом расстройство аутистического спектра (РАС), так и в качестве основного средства терапии для борьбы с некоторыми стандартными симптомами РАС.
Лечение РАС при помощи EMDR
Лечение EMDR у клиентов с расстройством аутистического спектра редко проходит точно в соответствии с протоколом и может потребовать изменений в различных областях. В основном это связано с природой и сложностью РАС. Во время лечения EMDR терапевту придется учитывать проблемы клиентов, связанные с обработкой информации, такие как медленность в записи и обработке того, что говорится и делается. Ограничения, касающиеся общения (контакта, вербализации) и способности визуализировать, также могут определять способ лечения. Не всегда очевидно, какую роль играет "травма" по отношению к симптомам и что можно отнести к расстройству аутистического спектра. Для успешного лечения, по-видимому, нет строгой необходимости проводить это различие заранее. Идентификация возможных тревожных переживаний может быть трудной; единичный случай, даже кажущийся тривиальным инцидент, может быть воспринят клиентом с РАС как чрезвычайно травматичный из-за значения, которое он придавал ему. Многие клиенты с РАС сталкиваются (сталкивались) с частыми издевательствами и сталкивались со своими недостатками на социальном и эмоциональном уровне на протяжении всей своей жизни. Это означает, что необходимо также принимать во внимание негативное представление о себе и отсутствие уверенности в себе.
Различные варианты лечения РАС и EMDR
Специфический характер и тяжесть расстройства могут потребовать особого внимания. Известные подводные камни во время лечения: застревание в "чрезмерной" вербализации и вовлечение в интеллектуальные дискуссии или конфронтации с озабоченностью, навязчивыми мыслями и/или навязчивым поведением.
Есть некоторые клиенты РАС, о которых при приеме говорят, что они едва ли могут сообщить какие-либо факты о том, что произошло (даже вчерашний день уже может показаться "ушедшим"). Это не обязательно должно быть противопоказанием для лечения. Имея контакт с важными людьми в жизни клиента, процесс терапии может быть прослежен более адекватно и при необходимости адаптирован.
Зацикливание на чувствах и переживании определенного чувства иногда кажется невозможным. Однако и в тех случаях, когда речь идет об этих клиентах, стоит пригласить их на собеседование. Некоторые клиенты в конечном итоге удивляют своей способностью переживать свои травмы и говорить о них, если терапевту требуется достаточно времени, чтобы понять их способы общения.
Протокол EMDR при расстройствах аутистического спектра
1. Травмирующие воспоминания и выбор цели
Терапевты стараются использовать как можно меньше слов и описаний, чтобы добраться до сути и целевого выбора. Поэтому инструкция для детского протокола более компактна, чем инструкция для взрослого протокола.
2. Негативная когниция (НК)
Вопрос обычно ставится так: В чем причина, по которой эта картина все еще так огорчает вас, или: Почему этот звук/прикосновение/запах все еще так огорчает вас, когда вы слышите/чувствуете? Вполне вероятно, что клиент подключает к памяти другое слово, чем огорчающее, в таком случае это используется в терапии.
Существует большая вероятность того, что НК можно найти в области контроля или самоуважения.
3. Позитивная когниция (ПК)
Если речь идет о контроле, то немедленно предоставляется компьютер и, если необходимо, "перевод" его на собственные слова клиента.
4. VOC
Клиент РАС иногда может хотеть быть чрезмерно точным, "излишне точным" при выставлении оценок. Это может вызвать сопротивление или неспособность клиента давать оценки или усилить тенденцию к началу обширных дискуссий по этому поводу.
Чтобы избежать этого, терапевты работают с указанием степени, например, с помощью изображений рук или лица. Иногда достаточно ввести такие термины, как: очень плохо, плохо, менее плохо, вряд ли и т.д.
5. Эмоции
Клиентам с РАС трудно испытывать и понимать эмоции. Вопрос о чувстве в теле и о том, в какой части тела это может быть конкретное ощущение, может помочь клиенту установить контакт с этими чувствами. Возможно, потребуется посвятить этому время заранее. Также может быть целесообразно сначала помочь клиенту научиться справляться с эмоциями. Вопрос о том, "насколько реально это ощущается сейчас", часто может быть трудным для клиентов с РАС. Возможно, он отвечает на вопрос, насколько реальным он считает это сейчас. Пока процесс продолжается, это, вероятно, не имеет никакого значения ни для клиента, ни для его процесса. Есть надежда, что, сосредоточив внимание на различии, желательно заранее, клиент сможет войти в контакт со своими чувствами. Молодые клиенты не всегда могут назвать эмоцию, но иногда это чувство в их теле; обычно это что-то в их голове. Опыт, накопленный до сих пор, заключается в том, что принятия всего, что упомянуто, достаточно, чтобы начать процесс десенсибилизации.
6. SUD
Обычно это не создает никаких проблем, за исключением случаев, когда речь идет о выставлении оценок, как и в случае с VOC.
7. Локализованное напряжение
Многие клиенты РАС указывают, что их голова-это место, где "ощущаются" напряжение и эмоции. Может помочь попросить их положить руку на то место, где ее (также) можно почувствовать, чтобы стимулировать осознание остальной части тела. На этой фазе часто бывает заметно, что внешне клиент мало что замечает.
8. Десенсибилизация
Как и в случае с маленькими детьми, не всегда можно увидеть, много ли возбуждения произошло, но впоследствии довольно часто оказывается, что, похоже, произошло очень многое!
Иногда можно наблюдать разницу в выражении тела. Не всегда возможно, чтобы клиент отреагировал на: "что вы сейчас замечаете?" Поэтому важно наблюдать, произошли ли какие-либо тонкие физические изменения.
9. Возврат к цели
Иногда требуется активная поддержка со стороны терапевта, чтобы выяснить, что все еще делает образ неприятным.
10. Установка
11. Сканирование тела
12. Будущий шаблон
Представить себе будущую ситуацию не всегда возможно. Введение ролевой игры в сессию может быть средством для представления этой будущей ситуации, а также для ее практики.
13. Положительное закрытие:
Ранее созданная временная шкала с возможными фотографиями, объектами или рисунками важных событий может быть использована при закрытии сессии, т. е. путем размещения их в коробке или сокрытия того, что было рассмотрено.
Также может потребоваться вызвать образы безопасного места или выполнить упражнения на расслабление, чтобы чувствовать себя спокойно. Повторение одного и того же ритуала каждый раз в начале и в конце сеанса EMDR — это структура, которая иногда необходима для того, чтобы клиент вернулся домой с лучшим самочувствием.
Эффективность EMDR при расстройствах аутистического спектра
В исследовании 2018 года [1] были имитированы реальные условия, заключающиеся в том, что осуществимость и эффективность терапии EMDR были исследованы в качестве дополнения к стандартной клинической практике лечения людей с РАС. Кроме того, был использован минимум критериев исключения. Например, не было никаких ограничений, связанных с сопутствующей патологией, за исключением текущих маниакальных и психотических симптомов. Третья сильная сторона заключается в том, что были проведены проверки целостности лечения, что способствовало правильной концепции случая и ограничению отклонений в применении протокола EMDR терапевтами. Наконец, терапия EMDR началась только после одного сеанса оценки, что ограничило влияние знания терапевта как возможного нарушителя. Кроме того, несколько терапевтов (всего десять) проводили терапию EMDR. Результаты исследования подтверждают мнение о том, что терапия EMDR осуществима и может безопасно использоваться в качестве дополнения к терапии у взрослых с РАС. Было обнаружено, что терапия EMDR связана с уменьшением (подпороговых) симптомов ПТСР, широкого спектра психологических симптомов, включая соматизацию, депрессию, обсессивно-компульсивные симптомы и проблемы с социальной мотивацией и социальной коммуникацией. Хотя результаты показывают, что EMDR потенциально может быть эффективным средством лечения взрослых с РАС и неблагоприятными явлениями в анамнезе, следует отметить, что текущее исследование было основано на небольшой выборке участников и содержит несколько методологических ограничений. Поэтому рандомизированные контролируемые исследования с достаточной мощностью для выявления различий крайне необходимы для подтверждения настоящих результатов и проверки гипотезы о том, что терапия EMDR более эффективна, чем обычное лечение, в уменьшении симптомов ПТСР у взрослых с РАС.
Было опубликовано несколько отчетов о случаях, описывающих лечение травмы с помощью EMDR-терапии при РАС [1] и при РАС и интеллектуальных нарушениях [2] , с многообещающими результатами.
Предварительные результаты, полученные в нескольких отчетах, свидетельствуют о том, что терапия EMDR для ПТСР является возможной и потенциально эффективной для детей с РАС [3] , а также в случае сопутствующих интеллектуальных нарушений [4] . Однако отсутствуют контролируемые исследования.
Заключение
Основываясь на клинических наблюдениях, терапия EMDR представляется трудной для выполнения у людей с РАС, у которых есть проблемы с активацией травматических воспоминаний из - за страха перед последствиями в сочетании с серьезными проблемами в саморегуляции и эмоциональной регуляции, когнитивным, жестким и крайне негативным мышлением. Эти люди часто подвергаются длительным и повторяющимся травмам, таким как сексуальное насилие в детстве и насилие в семье (сложный ПТСР), и/или подвергаются длительным и повторяющимся нагрузкам и несоответствиям в отношениях между потребностями личности и возможностями окружающей среды. Однако не следует недооценивать эффекты EMDR, которая, будучи включенной в лечение, кажется уместной и необходимой терапией, учитывая сопутствующие психические заболевания и/или структурные проблемы дома, в школе или на работе у людей с РАС.
________________________________
[1] Fehlow P, Bernstein K, Tennstedt A, Walther F. Autismus infantum und exzessive Aerophagie mit symptomatischem Megakolon und Ileus bei einem Fall von Ehlers-Danlos-Syndrom [Early infantile autism and excessive aerophagy with symptomatic megacolon and ileus in a case of Ehlers-Danlos syndrome]. Padiatr Grenzgeb. 1993;31(4):259-67. German. PMID: 8259320.
[3] Baio J, Wiggins L, Christensen DL, Maenner MJ, Daniels J, Warren Z, Kurzius-Spencer M, Zahorodny W, Robinson Rosenberg C, White T, Durkin MS, Imm P, Nikolaou L, Yeargin-Allsopp M, Lee LC, Harrington R, Lopez M, Fitzgerald RT, Hewitt A, Pettygrove S, Constantino JN, Vehorn A, Shenouda J, Hall-Lande J, Van Naarden Braun K, Dowling NF. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ. 2018 Apr 27;67(6):1-23. doi: 10.15585/mmwr.ss6706a1. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 May 18;67(19):564. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Nov 16;67(45):1280. PMID: 29701730; PMCID: PMC5919599.
[4] Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions. Int J Dev Neurosci. 2005 Apr-May;23(2-3):183-7. doi: 10.1016/j.ijdevneu.2004.09.006. PMID: 15749244.
[5] Bettelheim, B. (1967). The empty fortress: Infantile autism and the birth of the self Oxford. England: Free Press of Glencoe.
[6] Schultz, R. T., & Robins, D. L. (2005). Functional neuroimaging studies of autism spectrum disorders. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, 1, 515-533.
[7] Schultz, W., & Dickinson, A. (2000). Neuronal coding of prediction errors. Annual review of neuroscience, 23(1), 473-500.
[8] Pelphrey, K. A., Morris, J. P., & McCarthy, G. (2005). Neural basis of eye gaze processing deficits in autism. Brain, 128(5), 1038-1048.
[9] Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Bullmore ET, Brammer MJ, Simmons A, Williams SC. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci. 1999 Jun;11(6):1891-8. doi: 10.1046/j.1460-9568.1999.00621.x. PMID: 10336657.
[10] Dapretto, M., Davies, M. S., Pfeifer, J. H., Scott, A. A., Sigman, M., Bookheimer, S. Y., & Iacoboni, M. (2006). Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders. Nature neuroscience, 9(1), 28-30.
[11] Casanova, M. F., Buxhoeveden, D. P., Switala, A. E., & Roy, E. (2002). Neuronal density and architecture (gray level index) in the brains of autistic patients. Journal of child neurology, 17(7), 515-521.
[12] Schaefer, G. B. (2016). Clinical genetic aspects of autism spectrum disorders. International journal of molecular sciences, 17(2), 180.
[13] Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, Rutter M. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med. 1995 Jan;25(1):63-77. doi: 10.1017/s0033291700028099. PMID: 7792363.
[14] Risch N, Hoffmann TJ, Anderson M, Croen LA, Grether JK, Windham GC. Familial recurrence of autism spectrum disorder: evaluating genetic and environmental contributions. Am J Psychiatry. 2014 Nov 1;171(11):1206-13. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13101359. PMID: 24969362.
[15] Gilman SR, Iossifov I, Levy D, Ronemus M, Wigler M, Vitkup D. Rare de novo variants associated with autism implicate a large functional network of genes involved in formation and function of synapses. Neuron. 2011 Jun 9;70(5):898-907. doi: 10.1016/j.neuron.2011.05.021. PMID: 21658583; PMCID: PMC3607702.
[16] Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry. 2007 May;64(5):577-84. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.577. PMID: 17485609.
[17] Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069.
[18] Hibbard RA, Desch LW; American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Maltreatment of children with disabilities. Pediatrics. 2007 May;119(5):1018-25. doi: 10.1542/peds.2007-0565. PMID: 17473105.
[19] Sullivan PM. Violence exposure among children with disabilities. Clin Child Fam Psychol Rev. 2009 Jun;12(2):196-216. doi: 10.1007/s10567-009-0056-1. PMID: 19517229.
[20] National Child Traumatic Stress Network. (2012). The 12 core concepts: concepts for understanding traumatic stress responses in children and families. doi:10.1037/e501392013-001.
[21] American Psychiatric Association, A. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Vol. 3). Washington, DC: American Psychiatric Association.
[22] Perkonigg, A., Pfister, H., Stein, M. B., Höfler, M., Lieb, R., Maercker, A., & Wittchen, H. U. (2005). Longitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. American Journal of Psychiatry, 162(7), 1320-1327.
[23] Lieberman, A. F., Chu, A., Van Horn, P., & Harris, W. W. (2011). Trauma in early childhood: Empirical evidence and clinical implications. Development and psychopathology, 23(2), 397-410.
[24] Evans, S. E., Davies, C., & DiLillo, D. (2008). Exposure to domestic violence: A meta-analysis of child and adolescent outcomes. Aggression and violent behavior, 13(2), 131-140.
[25] Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.
[26] Rotheram‐Fuller, E., Kasari, C., Chamberlain, B., & Locke, J. (2010). Social involvement of children with autism spectrum disorders in elementary school classrooms. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(11), 1227-1234.
[27] Estell, D. B., Farmer, T. W., Irvin, M. J., Crowther, A., Akos, P., & Boudah, D. J. (2009). Students with exceptionalities and the peer group context of bullying and victimization in late elementary school. Journal of Child and Family Studies, 18(2), 136-150.
[28] Rieffe, C., Camodeca, M., Pouw, L. B., Lange, A. M., & Stockmann, L. (2012). Don't anger me! Bullying, victimization, and emotion dysregulation in young adolescents with ASD. European Journal of Developmental Psychology, 9(3), 351-370.
[29] Howlin, P., & Clements, J. (1995). Is it possible to assess the impact of abuse on children with pervasive developmental disorders?. Journal of autism and developmental disorders, 25(4), 337-354.
[30] Konst, M. J., & Matson, J. L. (2014). Comorbid psychopathology symptom rates in infants and toddlers with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(2), 147-155.
[31] Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Mind, brain and body in the transformation of trauma. Penguin UK.
[32] Helverschou, S. B., Bakken, T. L., & Martinsen, H. (2011). Psychiatric disorders in people with autism spectrum disorders: Phenomenology and recognition. In International handbook of autism and pervasive developmental disorders (pp. 53-74). Springer, New York, NY.
[33] Kildahl, A. N., Bakken, T. L., Iversen, T. E., & Helverschou, S. B. (2019). Identification of post-traumatic stress disorder in individuals with autism spectrum disorder and intellectual disability: A systematic review. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 12(1-2), 1-25.
[34] Carrigan, N., & Allez, K. (2017). Cognitive behaviour therapy for post‐traumatic stress disorder in a person with an autism spectrum condition and intellectual disability: A case study. Journal of applied research in intellectual disabilities, 30(2), 326-335.
[35] Taylor, J. L., & Gotham, K. O. (2016). Cumulative life events, traumatic experiences, and psychiatric symptomatology in transition-aged youth with autism spectrum disorder. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 8(1), 1-11.
[36] Kerns, C. M., Newschaffer, C. J., & Berkowitz, S. J. (2015). Traumatic childhood events and autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 45(11), 3475-3486.
[37] Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. The British journal of psychiatry, 190(2), 97-104.
[38] Lobregt-van Buuren, E., Sizoo, B., Mevissen, L., & de Jongh, A. (2019). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy as a feasible and potential effective treatment for adults with autism spectrum disorder (ASD) and a history of adverse events. Journal of autism and developmental disorders, 49(1), 151-164.
[39] Kosatka and Ona, 2014
[40] Barol and Seubert,2010
[41] Ipci et al.2017
[42] Smith, A. N., Laugharne, R., Oak, K., & Shankar, R. (2021). Eye Movement Desensitisation and Reprocessing Therapy for People with Intellectual Disability in the Treatment of Emotional Trauma and Post Traumatic Stress Disorder: A Scoping Review. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 1-48.